| Nazwa dokumentu |
Opis |
Link |
| Informacje ogólne |
Informacje ogólne do pobrania. |
 |
| Wniosek o skierowanie do ZOL |
(zał. nr 1 + 1a - dla lekarza kierującego do ZOL i dla ZOL druki w załączeniu) |
|
| Wywiad pielęgniarski |
(zał. nr 2 druk w załączeniu) przeprowadzony przez pielęgniarkę i lekarza oddziału, w którym osoba ubiegająca się o skierowanie przebywa opisujące stan zdrowia i potwierdzająca konieczność skierowania do ZOL |
|
| Kwalifikacja pielęgniarska |
Do objęcia pielęgniarską opieką długoterminową wg zmodyfikowanej skali Barthel (zał.nr 2a druk w załączeniu) potwierdzona przez lekarza i pielęgniarkę! |
|
| Skala Glasgow |
(zał.nr 2b druk w załączeniu) – w przypadku zaburzeń przytomności |
|
| Skierowanie chorego do ZOL w Prabutach + zaświadczenie lekarskie |
w przypadku współistnienia choroby psychicznej - zaświadczenia lekarza psychiatry, iż nie wymaga leczenia psychiatrycznego i może przebywać w placówce o profilu somatycznym
(zał.nr 3 + 3b druk w załączeniu)
|
|
| Ocena stanu odżywienia |
w przypadku zaburzeń połykania – kwalifikacja do żywienia dojelitowego - wykonana przez zespół ds. żywienia w szpitalu lub z poradni leczenia żywieniowego do karmienia dietą przemysłową (zał. nr 4 oraz zał. nr 5 ) druk w załączeniu |
|
| Oświadczenie, iż środki utrzymania przeznaczone na opłacenie pobytu w ZOL nie są zajęte lub obciążone prawami osób trzecich |
(druk w załączeniu - wypełnia chory zał. 6 lub opiekun zał. 6 a) |
|
| Wykaz rzeczy dla chorych po przyjęciu do ZOL |
(zał. nr 7) |
|
| Dokumenty stwierdzające wysokość dochodu |
(decyzja + ostatni odcinek renty, emerytury) osoby ubiegającej się o skierowanie do Zakładu (chory ponosi koszty wyżywienia i zakwaterowania) |
|
| Aktualne wyniki badań diagnostycznych |
(krwi i moczu) oraz HBS, EKG i Rtg kl. piersiowej (opisy) |
|
| W przypadku ran, odleżyn, drenów i cewników |
wymaz bakteriologiczny |
|
| Kserokopia dokumentu potwierdzającego dane osobowe pacjenta |
oraz wypisów ze szpitali lub leczenia ambulatoryjnego, certyfikat szczepienia przeciwko SARS-CoV-2 |
|
*** druki należy wypełnić dokładnie i czytelnie pod rygorem odmowy rozpatrzenia! ***
|
