Nazwa dokumentu |
Opis |
Link |
Wniosek o skierowanie do ZOL |
(zał. nr 1 + 1a - dla lekarza kierującego do ZOL i dla ZOL druki w załączeniu) |
 |
Wywiad pielęgniarski |
(zał. nr 2 druk w załączeniu) przeprowadzony przez pielęgniarkę i lekarza oddziału,
w którym osoba ubiegająca się o skierowanie przebywa opisujące stan zdrowia i potwierdzająca konieczność skierowania do ZOL |
 |
Ocena stanu odżywienia |
w przypadku zaburzeń połykania – kwalifikacja do żywienia dojelitowego - wykonana przez zespół ds. żywienia
w szpitalu lub z poradni leczenia żywieniowego do karmienia dietą przemysłową (zał. nr 2a oraz zał. nr 2b druk w załączeniu |
 |
Skierowanie chorego do ZOL w Prabutach + zaświadczenie lekarskie |
w przypadku współistnienia choroby psychicznej - zaświadczenia lekarza psychiatry,
iż nie wymaga leczenia psychiatrycznego i może przebywać w placówce o profilu somatycznym
(zał.nr 3 + 3a druk w załączeniu) |
 |
Kwalifikacja pielęgniarska |
Do objęcia pielęgniarską opieką długoterminową wg zmodyfikowanej skali Barthel (zał.nr 4 druk w załączeniu) potwierdzona przez lekarza i pielęgniarkę! |
 |
Skala Glasgow |
(zał.nr 5 druk w załączeniu) – w przypadku zaburzeń przytomności |
 |
Dokumenty stwierdzające wysokość dochodu |
(decyzja + ostatni odcinek renty, emerytury) osoby ubiegającej się o skierowanie do Zakładu (chory ponosi koszty wyżywienia i zakwaterowania) |
|
Oświadczenie, iż środki utrzymania przeznaczone na opłacenie pobytu w ZOL nie są zajęte lub obciążone prawami osób trzecich |
(druk w załączeniu - wypełnia chory zał. 6 lub opiekun zał. 6 a) |
 |
Aktualne wyniki badań diagnostycznych |
(krwi i moczu) oraz HBS, EKG i Rtg kl. piersiowej (opisy) |
|
Negatywne wyniki COVID |
negatywny wynik testu diagnostycznego w kierunku SARS-CoV-2 z materiału pobranego w terminie nie wcześniejszym niż 4 dni przed wyznaczonym terminem przyjęcia |
|
W przypadku ran, odleżyn, drenów i cewników |
wymaz bakteriologiczny |
|
Kserokopia dokumentu potwierdzającego dane osobowe pacjenta |
oraz wypisów ze szpitali lub leczenia ambulatoryjnego |
|
Wykaz rzeczy dla chorych po przyjęciu do ZOL |
(zał. nr 7) |
 |
Szczepienia dla podróżujących |
obowiązkowych i zalecanych |

|
*** druki należy wypełnić dokładnie i czytelnie pod rygorem odmowy rozpatrzenia! ***
|