| Nazwa dokumentu | Link | |
| Ulotka dla pacjenta |  |
|
| Objaśnienie do kwestionariusza |  |
|
| Kwestionariusz wstępnego wywiad przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19 | |
|
| kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby niepełnoletniej | |
|
*** druki należy wypełnić dokładnie i czytelnie pod rygorem odmowy rozpatrzenia! *** |
||
| Nazwa dokumentu | Link | |
| Upoważnienie dla każdego | |
|
| Upoważnienie dla Jasień | |
|
| upoważnienie przedstawiciela ustawowego Jasień | |
|
| Deklaracja wyboru lekarza | |
|
| Deklaracja wyboru pielęgniarki | |
|
| Deklaracja wyboru położnej | |
|
| wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej | |
|
*** druki należy wypełnić dokładnie i czytelnie pod rygorem odmowy rozpatrzenia! *** |
||
Dokumenty powinny zawierać:
Informacje ogólneInformacje ogólne do pobrania
| Nazwa dokumentu | Opis | Link |
| Wniosek o skierowanie do ZOL | (zał. nr 1 + 1a - dla lekarza kierującego do ZOL i dla ZOL druki w załączeniu) | |
| Wywiad pielęgniarski | (zał. nr 2 druk w załączeniu) przeprowadzony przez pielęgniarkę i lekarza oddziału,
w którym osoba ubiegająca się o skierowanie przebywa opisujące stan zdrowia i potwierdzająca konieczność skierowania do ZOL |
|
| Ocena stanu odżywienia | w przypadku zaburzeń połykania – kwalifikacja do żywienia dojelitowego - wykonana przez zespół ds. żywienia
w szpitalu lub z poradni leczenia żywieniowego do karmienia dietą przemysłową (zał. nr 2a oraz zał. nr 2b druk w załączeniu |
|
| Skierowanie chorego do ZOL w Prabutach + zaświadczenie lekarskie | w przypadku współistnienia choroby psychicznej - zaświadczenia lekarza psychiatry,
iż nie wymaga leczenia psychiatrycznego i może przebywać w placówce o profilu somatycznym (zał.nr 3 + 3a druk w załączeniu) |
|
| Kwalifikacja pielęgniarska | Do objęcia pielęgniarską opieką długoterminową wg zmodyfikowanej skali Barthel (zał.nr 4 druk w załączeniu) potwierdzona przez lekarza i pielęgniarkę! | |
| Skala Glasgow | (zał.nr 5 druk w załączeniu) – w przypadku zaburzeń przytomności | |
| Dokumenty stwierdzające wysokość dochodu | (decyzja + ostatni odcinek renty, emerytury) osoby ubiegającej się o skierowanie do Zakładu (chory ponosi koszty wyżywienia i zakwaterowania) | |
| Oświadczenie, iż środki utrzymania przeznaczone na opłacenie pobytu w ZOL nie są zajęte lub obciążone prawami osób trzecich | (druk w załączeniu - wypełnia chory zał. 6 lub opiekun zał. 6 a) | |
| Aktualne wyniki badań diagnostycznych | (krwi i moczu) oraz HBS, EKG i Rtg kl. piersiowej (opisy) | |
| Negatywne wyniki COVID | negatywny wynik testu diagnostycznego w kierunku SARS-CoV-2 z materiału pobranego w terminie nie wcześniejszym niż 4 dni przed wyznaczonym terminem przyjęcia | |
| W przypadku ran, odleżyn, drenów i cewników | wymaz bakteriologiczny | |
| Kserokopia dokumentu potwierdzającego dane osobowe pacjenta | oraz wypisów ze szpitali lub leczenia ambulatoryjnego | |
| Wykaz rzeczy dla chorych po przyjęciu do ZOL | (zał. nr 7) | |
|
Szczepienia dla podróżujących |
obowiązkowych i zalecanych |
|
*** druki należy wypełnić dokładnie i czytelnie pod rygorem odmowy rozpatrzenia! *** |
||